Az irányított betegellátási rendszerről szóló 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet

Kiindulópontként hangsúlyozni kell, hogy a rendelet hatálya az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), illetőleg a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárakra (a továbbiakban: MEP), továbbá az irányított betegellátási rendszerben az ellátásszervezésre vállalkozó egészségügyi szolgáltatókra, a részt vevő háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra (a továbbiakban: háziorvos), illetve az érintett biztosítottak részére az Egészségbiztosítási Alap terhére egészségügyi szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra terjed ki.
A rendelet alapján az OEP az irányított betegellátási rendszer keretében történő ellátásszervezésre általa kiírt pályázaton kiválasztott egészségügyi szolgáltatóval köthet szerződést. Pályázat kiírása nélkül módosítható a már megkötött és érvényes ellátásszervezési szerződés, illetve az adott évre vonatkozóan megköthető az új szerződés az irányított betegellátási rendszerben az előző évben ellátásszervezőként részt vett egészségügyi szolgáltatóval, ha az irányított betegellátási rendszerbe bevonható érintett biztosítottak száma a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvény alapján az adott évben az előző évihez képest nem nő.
Az OEP a háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottakról vezetett nyilvántartásból kigyűjti és külön nyilvántartja a pályázatot nyert ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak és bejelentkezett biztosítottak taj-számát, a bekövetkezett változásokat havonta átvezeti. Az OEP – a MEP-ek bevonásával – elemzést készít a nyertes pályázókhoz tartozó érintett biztosítottakra vonatkozóan – a pályázatot megelőző egy év időszaka alapján – az egészségügyi szolgáltatásokról és támogatások igénybevételéről, és elemzi a rendszerbe való bekerülés után az ebben bekövetkezett változásokat.9
A financiális oldal kapcsán hangsúlyozandó, hogy a havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján megállapított fejkvóták és az ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak, a bejelentkezett biztosítottak korosztályok és nemek szerinti létszámadatai szorzatának összege határozza meg.
Az ellátásszervező elszámolását a rendeletben foglaltak kivételével valamennyi, az érintett biztosított és a bejelentkezett biztosított – kötelező egészségbiztosítás terhére térítésmentesen, illetve árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető – ellátásával kapcsolatban keletkezett természetbeni kiadás terheli, függetlenül attól, hogy az ellátást ki és mikor kezdeményezte az ellátásszervezési szerződés időtartama alatt. Az ellátásszervező elvi számláját az ellátásszervezési szerződésben foglalt időponttól kell vezetni. Az OEP a számláról a havi teljesítmény alapján elszámolást végez.10
A rendeletben foglaltak alapján az érdekeltségi rendszernek – a Magyar Köztársaság éves költségvetéséről szóló törvényben meghatározott bevételi többlet vonatkozásában – ki kell terjednie a háziorvosokon kívül azokra az egészségügyi szolgáltatókra is, akikkel az ellátásszervező szerződést kötött a lakosság egészségügyi ellátására. Az érdekeltségi rendszernek ösztönöznie kell az egységes szakmai protokollok, a betegút követését biztosító monitoringrendszer alkalmazását, valamint a képzési-továbbképzési rendszerben való részvételt.
Végezetül az ellátásszervezői tevékenység bármely okból bekövetkezett megszűnése esetén az ellátásszervezőnek záróelszámolást kell készítenie, és a megtakarítási keretből részére kifizetett összeg, valamint a korábban hatályos jogszabályok alapján az irányított betegellátási modellkísérlet keretén belül bármely jogcímen kapott összeg igazoltan fel nem használt részét vissza kell fizetnie az OEP részére. Az irányított betegellátási rendszerből bármely ok miatt kilépő háziorvossal, illetve más – az ellátásszervezővel a rendelet alapján megállapodást kötött – egészségügyi szolgáltatóval a kilépéskor tételes elszámolást kell az ellátásszervezőnek végeznie. Az elszámolásnak ki kell terjednie:

• a kilépő háziorvos, illetve egészségügyi szolgáltató részére korábban az irányított betegellátási rendszer keretein belül kifizetett és korábban felhasznált összegek megállapítására,
• az irányított betegellátási rendszer keretein belül kapott összegekből megvalósított beruházásokra, vásárolt nagy értékű eszközökre, azok – a társasági adóról és az osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény mellékletében foglaltak alapulvételével számított értékcsökkenés levonása után számított – nettó értéke figyelembevételével,
• a kilépést megelőző időszakban az irányított betegellátási rendszer keretében végzett tevékenységekre, illetve ezekre tekintettel a kilépést követően kifizethető összegekre.

Jogkövetkezmények – különös tekintettel az egészségbiztosítási rendszert érintő változásokra
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény módosításáról szóló 2005. évi CLXXXII. törvény alapján az irányított betegellátási rendszer működése az érintett biztosítottak egészségi állapotának, az általuk igénybe vett egészségügyi szolgáltatások hatékonyságának, minőségének és az ellátások szervezettségének javítása, valamint a felszabaduló források célszerű felhasználása érdekében biztosítja:

• az érintett biztosítottak kötelező egészségbiztosítás keretében térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátásának a progresszív ellátás adott szintjén történő megszervezését, megfelelőségének és minőségének – az igénybevételi adatok alapján történő – nyomon követését,
• az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók munkájának koordinálását,
• az ellátásokról történő folyamatos visszacsatolást,
• az egészségfejlesztési és prevenciós programok koordinálását.

A törvény alapján a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvényben (a továbbiakban: költségvetési törvény) meghatározottak figyelembevételével az OEP az egészségügyi szolgáltatások irányított betegellátás keretében történő nyújtásának megszervezésére a külön jogszabály szerinti pályázaton kiválasztott és a külön jogszabályban meghatározott egyéb feltételeknek megfelelő, irányított betegellátás szervezésére vállalkozó egészségügyi szolgáltatóval (a továbbiakban: ellátásszervező) köthet szerződést.
Az érintett biztosítottak által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások fedezetéül a természetbeni ellátások előirányzatának az érintett biztosítottak kora, neme szerinti és külön jogszabályban meghatározott egyéb szempontok alapján számított arányos része (a továbbiakban: fejkvóta) szolgál. A fejkvóta szerinti összeget mint bevételt, valamint az érintett biztosítottak által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások finanszírozási díját, mint kiadást tartalmazó kimutatást (a továbbiakban: elvi számla) az OEP vezeti. Az elvi számla pozitív egyenlege a bevételi többlet. A bevételi többlet felosztására és felhasználására a költségvetési törvényt és a törvény felhatalmazásán alapuló külön jogszabály rendelkezéseit kell alkalmazni.
A változás érinti a biztosítottak egy bizonyos körét, akiket a háziorvosi ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató írásban tájékoztat az ellátásszervezőhöz történő csatlakozása szándékáról, illetőleg az irányított betegellátási rendszerben már részt vevő háziorvos ennek tényéről és – a biztosítottakat érintő – következményeiről, így különösen: az irányított betegellátási rendszer céljairól, működéséről, tartalmi elemeiről (az elérhető prevenciós programokról, az emelt szintű gondozás lehetőségeiről), valamint az ellátásszervező és kapcsolattartója nevéről, címéről és elérhetőségéről. Tájékoztatni kell továbbá a biztosítottakat arról is, hogy az irányított betegellátási rendszerben érintett biztosítottként való részvétel feltétele az, hogy egészségügyi és személyazonosító adataiknak az ellátásszervező általi – az Eüak.-ban foglaltak szerinti – kezelését ne tiltsák meg.
Az irányított betegellátási rendszerben való részvétel érdekében a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező, háziorvosi ellátást nyújtó szolgáltató szolgáltatási szerződést köthet az ellátásszervezővel. Az ellátásszervező a vele szolgáltatási szerződésben nem álló, finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval együttműködési megállapodást köthet az érintett biztosítottak egészségügyi ellátásában való közreműködésre.
Az ellátásszervező adatkezelése
Az ellátásszervező az alábbi célokból jogosult az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére:

• a betegellátó eredményes gyógykezelési tevékenységének elősegítése,
• az ellátásszervező tevékenységével érintett lakosság egészségi állapotának nyomon követése és javítása,
• epidemiológiai vizsgálat elemzése,
• az egészségügyi ellátás tervezése, szervezése és a költségek tervezése,
• statisztikai felmérés,
• az ellátásszervező szakmai vagy törvényességi felügyeletét végző szervezetek munkájának elősegítése, ha az ellenőrzés célja más módon nem érhető el.11

Az ellátásszervező a következő személyazonosító adatokat kezelheti: taj-szám, nem, születési idő, az elhalálozás időpontja. Az ellátásszervező az egészségügyi adatok közül az irányított betegellátási rendszerbe bevont, alábbi ellátási formákhoz kapcsolódó adatokat kezeli (taj-tételes elszámolású természetbeni ellátás igénybevételi adatok):

• háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás (az eseti ellátás kivételével),
• fogászati ellátás,
• gondozóintézeti gondozás,
• betegszállítás orvosi rendelvényre,
• járóbeteg-szakellátás,
• fekvőbeteg-szakellátás (aktív, krónikus),
• CT, MRI,
• művesekezelés,
• házi szakápolás,
• gyógyszertámogatás (kivéve: speciális beszerzésű gyógyszerkiadás),
• gyógyászati segédeszköz támogatása,
• gyógyászati ellátás.

Amennyiben az ellátásszervező tevékenységével érintett betegre vonatkozó adat kiadását a beteget vagy az egészségügyi szolgáltatót érintő közigazgatási, szabálysértési, ügyészségi, bírósági eljárás vagy az érintett nem egészségügyi intézményben történő elhelyezése, munkavégzésre való alkalmasságának megállapítása, egyéb alkalmasság megállapítása céljából kérik, úgy az ellátásszervező az adatokat közvetlenül nem adhatja ki, hanem az adatkiadást kérőt az adatok elsődleges felvételét végző egészségügyi szolgáltatóhoz irányítja.
A beteg kérésére az ellátásszervező az érintettről nyilvántartott egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatokról tájékoztatást ad, illetve a dokumentációba betekintést biztosít, továbbá kérelemre – a kérelmező költségére – másolatot köteles készíteni. Az ellátásszervező az egészségügyi és személyes adatokat az egészségügyi dokumentációra irányadó szabályok szerint köteles nyilvántartani és megsemmisíteni. Az ellátásszervező jogutód nélküli megszűnése esetén a nála keletkezett és nyilvántartott adatokat közjegyzői letétben 5 év időtartamra elhelyezi. 5 év elteltét követően a letétbe helyezett adatokat meg kell semmisíteni.